FICHA DE INSCRIPCIÓN / IZEN-EMATE FITXA

Argazki lehiaketa – Concurso de fotografía
GAZTEAK ETA ESKUBIDEAK.
NIRE SEXU ETA UGALKETA OSASUNAREN ALDE!
JÓVENES CON DERECHOS
¡POR MI SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA!

IZEN-EMATE FITXA / FICHA DE INSCRIPCIÓN


EGILEAREN DATUAK / DATOS DEL AUTOR/A
IZENA/ NOMBRE.…………………………………………………………………………………………………ABIZENAK / APELLIDOS……………………………………………………………………………………….
Sexua / Sexo………………………….NAN/ DNI (1)…………………………….…
Jaiotze data/ fecha de nacimiento……………………………
Helbidea / Dirección……………………………………………………………………………………………..
Udalerria / Municipio………………………… K.P/C.P…………Probintzia/Provincia……………………Telefonoa/Teléfono………………………………………………………………………………………………
E-mail…………………………………………………………………………………….
Nola izan duzu lehiaketaren berri? / ¿Cómo has conocido el concurso?.........................................……………………………………………………………………………………………………………………….
Zeintzuk izan dira parte-hartzeko motibazioak? / ¿Cuáles han sido las motivaciones para participar?...............................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………

(   )  Lehiaketaren baldintzak eta oinarriak ezagutu eta onartzen ditut / Conozco y acepto las condiciones y las bases del concurso
(   ) EZ, ez dut nire datuak inolako fitxategian gordetzerik nahi, lehiaketaren ondoren medicusmundik informazioa bidali ahal izateko / NO, no deseo que mis datos sean recogidos en ningún fichero, para el envío de información por medicusmundi una vez finalizado el concurso.


(1) Parte-hartzailearen NANaren fotokopia erantsi argazkia/k bidaltzerakoan / Adjuntar una fotocopia del DNI a entregar junto a la/s fotografia/s presentada/s

Barakaldon jaio ez bazara edo zure nortasun agiri nazionalean agertzen den udalerria Barakaldo ez bada, ziurtagiria bidali beharko diguzu bertan bizi, lan edo ikasten ari zarela frogatzeko. / En caso de no haber nacido en Barakaldo o que en el DNI no aparezca como domicilio habitual Barakaldo, debéis adjuntar documentación de estar trabajando, estudiando o residiendo en este municipio.